Как пройти диагностическое исследование по ОМС

 

Для бесплатного прохождения медицинского исследования (УЗИ, МРТ, КТ, анализы и др.) по полису ОМС, необходимо получить официальное направление от лечащего врача поликлиники, к которой вы прикреплены. Самостоятельно записаться на диагностику без назначения врача в системе ОМС нельзя. Обоснованием для выдачи направления служат исключительно медицинские показания, а не личное желание пациента. «Наличие показаний к проведению исследования определяет лечащий врач или специалист узкого профиля. Это важно, поскольку каждый метод диагностики решает определенные задачи, есть показания и противопоказания, а выбор метода определяется клиническими рекомендациями», - отмечает заместитель генерального директора страховой медицинской организации «Капитал МС» Антон Устюгов. Для того, чтобы определить необходимость в проведении определенных исследований, вам нужно обратиться в свою поликлинику - к терапевту (для детей – к педиатру). Если врач посчитает, что дополнительные обследования (например, рентген, УЗИ, МРТ, КТ, ПЭТ/КТ и т. д.) необходимы, то он выпишет направление самостоятельно либо перенаправит к узкому специалисту (например, к кардиологу, хирургу, неврологу), который подтвердит необходимость диагностики и выдаст направление.

Проверьте, в нем должны содержаться следующие сведения:

• фамилия, имя, отчество, дата рождения и пол пациента;
• номер полиса ОМС, дата его выдачи, наименование страховой организации;
• код диагноза по МКБ-10;
• цель направления (обследование, консультация и т.д.);
• должность, специальность, ФИО и подпись врача, выдавшего направление.

Кроме того, направление должно быть заверено подписью уполномоченного лица и печатью медицинской организации.

В зависимости от региона и типа исследования механизм записи может различаться. Простые исследования могут проводиться без предварительной записи, в порядке очереди в своей поликлинике. Запишет вас на конкретную дату и время сам лечащий врач или вы можете сделать это сами, обратившись в регистратуру или через электронные сервисы. Бывает, что необходимы исследования, которые не проводятся в поликлинике, для них необходимо особое оборудование или стационарное наблюдение. В таком случае, как правило, потребуется осуществить запись самостоятельно – позвонив по телефону, придя лично или с помощью электронных сервисов. Для записи понадобятся паспорт или другой документ, удостоверяющий личность, и направление от врача. Также может потребоваться номер полиса ОМС и СНИЛС. Если речь идет об обследованиях в стационаре, то врач оформляет направление на госпитализацию. Как правило, это касается обследований под общей анестезией или исследований, при которых требуется наблюдение врача как до его проведения, так и после - например, эндоскопические и лапароскопические манипуляции.

 

Согласно программе госгарантий бесплатного оказания медицинской помощи максимальный срок ожидания для проведения диагностических инструментальных и лабораторных исследований, проведения КТ, МРТ и ангиографии по ОМС - 14 рабочих дней со дня назначения. В случае подозрения на онкологические и сердечно-сосудистые заболевания эти сроки сокращаются до 7 рабочих дней.

Бывают ситуации, при которых вы можете столкнуться с отказом в проведении обследования или нарушением сроков ожидания. Как правило, это устный отказ выдать направление или записать на исследование в пределах установленных сроков ожидания - «вам это не положено», «у нас запись на три месяца вперед». Или вам предлагают пройти обследование за деньги - «это исследование только платно», «так быстрее, а по ОМС долго». «Знайте, что это прямое нарушение. Отсутствие у поликлиники мощностей, нерабочее оборудование и т.п. – это не проблема пациента, медучреждение обязано организовать направление в другую медицинскую организацию», - подчеркивает Антон Устюгов. Сегодня в каждом субъекте РФ существуют модели маршрутизации пациентов, которые содержат перечень конкретных медицинских организаций, порядок направления и приёма таких пациентов. Для этого лечащий врач обязан выдать направление по форме № 057/у-04 в другую медицинскую организацию, которая участвует в реализации территориальной программы ОМС и имеет работающее оборудование. Если в регионе проживания нет медицинской организации, которая проводит нужное исследование, например, позитронно-эмиссионную томографию, то пациентов на обследование официально направляют в соседние регионы (оплата также идет за счет средств ОМС).

Если проблему с записью на исследование или получением направления не удается решить с лечащим врачом, потребуйте зафиксировать отказ в вашей амбулаторной карте. Врач обязан внести в медицинскую документацию запись об осмотре и обосновать отсутствие показаний. Далее подайте письменную жалобу на имя руководства медицинской организации (заведующего поликлиникой или главного врача). Если администрация клиники не реагирует, немедленно обращайтесь в свою страховую медицинскую организацию – позвоните по телефону и направьте письменную жалобу. «Мы создаём все необходимые механизмы защиты прав пациентов, чтобы в случае возникновения спорных ситуаций каждый мог оперативно получить помощь или консультацию через страховую медицинскую организацию или другие каналы обратной связи», — отмечает Председатель ФОМС Илья Баланин. Страховой представитель свяжется с поликлиникой и поможет добиться проведения исследования, а письменная жалоба станет основанием для проведения проверки. «Сегодня такие споры часто решаются одним звонком. Поликлиники знают, что за нарушение прав пациентов на них наложат штраф страховщики», — отмечает заместитель генерального директора страховой медицинской организации «Капитал МС» Антон Устюгов. Название и телефон вашей страховой компании указаны на полисе ОМС. Вы можете связаться со страховым представителем как для разрешения конфликта, так и по любому вопросу об организации бесплатной медицинской помощи по ОМС. Кстати, по данным Всероссийского союза страховщиков в прошлом году, страховые представители всех страховых медицинских организаций оказали 350 тысяч содействий застрахованным лицам в записи на прием к врачу или на диагностические мероприятия, 19 тысяч содействий в организации госпитализации, в рамках индивидуального сопровождения пациентов при проблемах оказания медицинской помощи по ОМС проведено 7,8 млн. консультаций.